Шаблон для клиники

Согласие на аудиозапись медицинской консультации и обработку персональных данных

Готовый шаблон согласия пациента, который врач или регистратура распечатывают и дают пациенту подписать перед началом приёма с аудиозаписью. ПО «МедАссист» обезличено: идентифицирующие данные пациента (ФИО, дата рождения, телефон, адрес, полис) в систему не передаются, заполняются вручную в распечатанном протоколе.

Редакция от: 12 мая 2026 г. Действует на сайте: med-assist.tech/patient-consent/ Формат для печати: A4, Times New Roman 11pt

1. Назначение документа

Согласие подписывается пациентом до начала консультации, в ходе которой врач использует ПО «МедАссист» для автоматической транскрипции и составления черновика медицинской документации. Документ оформляет:

осведомлённое согласие пациента на аудиозапись приёма;
согласие на обработку персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, в соответствии с 152-ФЗ и 323-ФЗ;
сроки обработки и условия отзыва согласия;
контакты оператора ПДн (ООО «Городские системы хранения») для отзыва.

Идентифицирующие данные пациента (ФИО, дата рождения, контактный телефон, адрес, полис ОМС) пациент вписывает в распечатанную форму вручную. ПО «МедАссист» эти сведения не запрашивает и не сохраняет — см. Политику конфиденциальности и Соглашение об обработке ПДн.

2. Скачать DOCX-шаблон

Файл подготовлен для печати на A4. Шрифт Times New Roman 11pt, заголовок 14pt, поля для ручного заполнения с подчёркиванием. Подписывается в двух экземплярах — пациент и медицинская организация.

Скачать DOCX-шаблон согласия

3. Поля для ручного заполнения

В шапке документа врач или регистратура вручную (либо с предварительной печатью на принтере) указывают:

ФИО пациента:______________________________________________________

Дата рождения:______________________________

Контактный телефон:______________________________

Адрес (по желанию):______________________________

Наименование медицинской организации:______________________________

ФИО врача:______________________________________________________

Эти поля присутствуют только в распечатанной форме согласия и в DOCX/PDF протокола приёма после ручной правки врачом. В базе данных «МедАссист» они не хранятся.

Я, ____________________________ (ФИО пациента), даю своё информированное добровольное согласие на:

1. Аудиозапись моей медицинской консультации с использованием программного обеспечения «МедАссист» (оператор персональных данных — ООО «Городские системы хранения», ИНН 9701318648, ОГРН 1257700421648, реестр операторов ПДн Роскомнадзора № 77-26-551731 от 12.05.2026, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2026619936) с целью автоматического формирования протокола приёма.

2. Обработку моих персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, в составе аудиозаписи и текстовой расшифровки в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 и Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.

3. Передачу аудиозаписи на серверы ПО «МедАссист» (ЦОД на территории Российской Федерации, г. Москва) для технической обработки кратковременно — до завершения сеанса распознавания (обычно несколько секунд) с немедленным удалением аудиофайла после получения транскрипта; запись приёма для целей Сервиса не хранится и в базе данных как аудио не сохраняется. Текстовая расшифровка и сформированный протокол приёма: клинические поля и чувствительные блоки — в зашифрованном виде (AES-256-GCM); полный текст транскрипта может сохраняться для поиска по визитам (политика конфиденциальности).

4. Перечень обрабатываемых персональных данных: фамилия, имя, отчество (заполняется врачом вручную после распечатки протокола), сведения о состоянии здоровья, жалобы, диагноз, назначения, изложенные мной в ходе устной консультации.

5. Перечень действий с ПДн: запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (внутри информационной системы оператора), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

6. Срок действия согласия: до момента его отзыва в письменной форме путём подачи заявления медицинской организации или по адресу: support@med-assist.tech.

Я ознакомлен(а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона № 152-ФЗ.

Я подтверждаю, что мне разъяснено содержание данного согласия, и я понимаю его смысл и значение.

Подпись пациента: ______________________ Дата: ____________

Подпись врача: ______________________ Дата: ____________

5. Контакты оператора ПДн

Полное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Городские системы хранения»
ИНН: 9701318648
ОГРН: 1257700421648
КПП: 770101001
Юридический адрес: 105005, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Басманный, пер. Плетешковский, д. 3А, стр. 1, помещ. 3П
Свидетельство ПрЭВМ: № 2026619936
Реестр операторов ПДн (Роскомнадзор): рег. № 77-26-551731 от 12.05.2026
Электронная почта: support@med-assist.tech

Запрос на отзыв согласия, доступ к копии ПДн или прекращение обработки направляется в свободной форме на адрес support@med-assist.tech либо в медицинскую организацию, оказывающую услугу. Оператор обязан рассмотреть запрос в срок до 10 рабочих дней (ст. 14, 21 152-ФЗ).